KINOX 450 ppm mole-mole Gaz pour inhalation bouteille en acier de 20 litres
Retiré du marché le : 21/05/2010
Dernière révision : 04/03/2003
Taux de TVA : 2.1%
Laboratoire exploitant : AIR LIQUIDE SANTE FRANCE
Source :
Kinox est indiqué :
- en association à la ventilation assistée et au traitement conventionnel en traitement des nouveau-nés d'âge gestationnel > = 34 semaines, présentant une détresse respiratoire hypoxémiante associée à des signes cliniques ou échocardiographiques d'hypertension artérielle pulmonaire, dans le but d'améliorer l'oxygénation et éviter le recours à l'oxygénation par circulation extracorporelle,
- en traitement des poussées d'hypertension artérielle pulmonaire péri-opératoire dans le cadre de la chirurgie cardiothoracique (cardiopathies congénitales, transplantation cardiaque et pulmonaire, chirurgie valvulaire et coronarienne),
- en test de la réversibilité de l'hypertension artérielle pulmonaire.
- en association à la ventilation assistée et au traitement conventionnel en traitement des nouveau-nés d'âge gestationnel > = 34 semaines, présentant une détresse respiratoire hypoxémiante associée à des signes cliniques ou échocardiographiques d'hypertension artérielle pulmonaire, dans le but d'améliorer l'oxygénation et éviter le recours à l'oxygénation par circulation extracorporelle,
- en traitement des poussées d'hypertension artérielle pulmonaire péri-opératoire dans le cadre de la chirurgie cardiothoracique (cardiopathies congénitales, transplantation cardiaque et pulmonaire, chirurgie valvulaire et coronarienne),
- en test de la réversibilité de l'hypertension artérielle pulmonaire.
CONTRE-INDIQUE :
Nouveau-nés dépendants d'un shunt droite-gauche ou chez qui il a été mis en évidence un canal artériel malin gauche-droit.
DECONSEILLE :
Grossesse et allaitement : la toxicité au cours de la gestation n'a pas été étudiée chez l'animal. Le retentissement de l'administration de Kinox chez la femme enceinte n'est pas connu. Dans la mesure du possible, il est préférable d'éviter l'exposition au monoxyde d'azote durant la grossesse. Le passage dans le lait n'est pas connu.
Nouveau-nés dépendants d'un shunt droite-gauche ou chez qui il a été mis en évidence un canal artériel malin gauche-droit.
DECONSEILLE :
Grossesse et allaitement : la toxicité au cours de la gestation n'a pas été étudiée chez l'animal. Le retentissement de l'administration de Kinox chez la femme enceinte n'est pas connu. Dans la mesure du possible, il est préférable d'éviter l'exposition au monoxyde d'azote durant la grossesse. Le passage dans le lait n'est pas connu.
- Chez les nouveau-nés traités pour hypoxémie réfractaire, si l'état clinique se dégrade sans réponse à l'administration de monoxyde d'azote ou si la réponse clinique apparaît insuffisante 4 à 6 heures après le début du traitement, il conviendra d'envisager, en fonction de la situation et lorsque c'est possible, une oxygénation par circulation extracorporelle. Lors des essais cliniques, l'efficacité du NO inhalé n'a pas été démontrée chez les nouveau-nés présentant une hernie diaphragmatique congénitale.
- L'administration de Kinox ne doit pas être interrompue brutalement, du fait du risque d'augmentation de la pression artérielle pulmonaire (PAP) et/ou de la diminution de l'oxygénation artérielle (PaO2) par effet rebond. Une dégradation de l'oxygénation et une élévation de la PAP peuvent également survenir chez les nouveau-nés chez qui il n'a pas été observé de réponse clinique lors de l'administration de Kinox. Le sevrage du monoxyde d'azote inhalé doit être progressif et effectué avec précaution (voir rubrique posologie et mode d'administration). En cas de transfert de patients traités par monoxyde d'azote inhalé vers un autre centre de soins, il convient de s'assurer de l'administration continue de monoxyde d'azote inhalé durant tout le transport.
- En cas de communication interventriculaire ou interauriculaire, l'inhalation de Kinox entraîne une accentuation du shunt gauche-droit du fait de l'effet vasodilatateur du monoxyde d'azote au niveau pulmonaire. L'augmentation du débit sanguin pulmonaire qui en résulte peut entraîner une défaillance ventriculaire gauche chez l'insuffisant cardiaque et le nourrisson. Par conséquent, il est recommandé de pratiquer un cathétérisme de l'artère pulmonaire ou une échographie cardiaque avant l'administration de monoxyde d'azote.
- Formation de méthémoglobine :
Après inhalation, les composés terminaux du monoxyde d'azote retrouvés dans la circulation systémique sont principalement la méthémoglobine et le nitrate. Les concentrations de méthémoglobine dans le sang doivent être surveillées chez les nouveau-nés du fait de l'activité réduite de la MetHb-réductase (voir section posologie et mode d'administration). Un dosage de la méthémoglobinémie devra être effectué avant le traitement, puis une à quatre heures après le début du traitement. Si le taux de méthémoglobine est supérieur à 2,5%, la dose de monoxyde d'azote devra être réduite. S'il dépasse 5%, l'administration devra être arrêtée. L'administration d'un agent réducteur tel que le bleu de méthylène doit être envisagée. Bien qu'une augmentation significative de la méthémoglobine soit peu fréquente si le taux est initialement faible, il est préférable de renouveler les dosages de la méthémoglobinémie tous les un ou deux jours.
- Surveillance de l'hémostase :
Une surveillance régulière de l'hémostase avec mesure du temps de saignement est recommandée au cours de l'administration de Kinox pendant plus de 24 heures chez les patients présentant des anomalies fonctionnelles ou numériques des plaquettes, un déficit en facteur de la coagulation ou un traitement anticoagulant. Les modèles animaux ont montré que le NO est susceptible d'interférer sur l'hémostase et d'entraîner une augmentation du temps de saignement. Les données disponibles chez les sujets humains adultes sont contradictoires et ne permettent pas de conclusions formelles. La surveillance du temps de saignement est préconisée à titre de précaution.
- L'administration de Kinox ne doit pas être interrompue brutalement, du fait du risque d'augmentation de la pression artérielle pulmonaire (PAP) et/ou de la diminution de l'oxygénation artérielle (PaO2) par effet rebond. Une dégradation de l'oxygénation et une élévation de la PAP peuvent également survenir chez les nouveau-nés chez qui il n'a pas été observé de réponse clinique lors de l'administration de Kinox. Le sevrage du monoxyde d'azote inhalé doit être progressif et effectué avec précaution (voir rubrique posologie et mode d'administration). En cas de transfert de patients traités par monoxyde d'azote inhalé vers un autre centre de soins, il convient de s'assurer de l'administration continue de monoxyde d'azote inhalé durant tout le transport.
- En cas de communication interventriculaire ou interauriculaire, l'inhalation de Kinox entraîne une accentuation du shunt gauche-droit du fait de l'effet vasodilatateur du monoxyde d'azote au niveau pulmonaire. L'augmentation du débit sanguin pulmonaire qui en résulte peut entraîner une défaillance ventriculaire gauche chez l'insuffisant cardiaque et le nourrisson. Par conséquent, il est recommandé de pratiquer un cathétérisme de l'artère pulmonaire ou une échographie cardiaque avant l'administration de monoxyde d'azote.
- Formation de méthémoglobine :
Après inhalation, les composés terminaux du monoxyde d'azote retrouvés dans la circulation systémique sont principalement la méthémoglobine et le nitrate. Les concentrations de méthémoglobine dans le sang doivent être surveillées chez les nouveau-nés du fait de l'activité réduite de la MetHb-réductase (voir section posologie et mode d'administration). Un dosage de la méthémoglobinémie devra être effectué avant le traitement, puis une à quatre heures après le début du traitement. Si le taux de méthémoglobine est supérieur à 2,5%, la dose de monoxyde d'azote devra être réduite. S'il dépasse 5%, l'administration devra être arrêtée. L'administration d'un agent réducteur tel que le bleu de méthylène doit être envisagée. Bien qu'une augmentation significative de la méthémoglobine soit peu fréquente si le taux est initialement faible, il est préférable de renouveler les dosages de la méthémoglobinémie tous les un ou deux jours.
- Surveillance de l'hémostase :
Une surveillance régulière de l'hémostase avec mesure du temps de saignement est recommandée au cours de l'administration de Kinox pendant plus de 24 heures chez les patients présentant des anomalies fonctionnelles ou numériques des plaquettes, un déficit en facteur de la coagulation ou un traitement anticoagulant. Les modèles animaux ont montré que le NO est susceptible d'interférer sur l'hémostase et d'entraîner une augmentation du temps de saignement. Les données disponibles chez les sujets humains adultes sont contradictoires et ne permettent pas de conclusions formelles. La surveillance du temps de saignement est préconisée à titre de précaution.
- Les nouveau-nés présentent une activité réduite de la MetHb-réductase et sont ainsi exposés à un risque plus important de développer une méthémoglobinémie. L'apparition d'une méthémoglobinémie > 5% a été observée malgré l'administration de concentrations appropriées de NO. Le risque de méthémoglobinémie est majoré en cas de déficit en G6PD et de déficit en méthémoglobine réductase.
- Des phénomènes de rebond, avec majoration de la vasoconstriction pulmonaire et hypoxémie, ont été observés après interruption brutale d'un traitement par le monoxyde d'azote inhalé, entraînant rapidement un collapsus cardiovasculaire. Une augmentation de FiO2 et/ou la reprise du traitement par le monoxyde d'azote inhalé doivent alors être envisagées.
- Du dioxyde d'azote (NO2) se forme rapidement dans les mélanges gazeux contenant du monoxyde d'azote et de l'oxygène (O2) et peut ainsi provoquer une réaction inflammatoire et des lésions dans les voies respiratoires. Des données chez l'animal suggèrent une sensibilité accrue des voies respiratoires à l'infection lors de l'exposition à de faibles taux de NO2.
- Possibilité d'augmentation du temps de saignement par inhibition de l'agrégation plaquettaire.
- Des phénomènes de rebond, avec majoration de la vasoconstriction pulmonaire et hypoxémie, ont été observés après interruption brutale d'un traitement par le monoxyde d'azote inhalé, entraînant rapidement un collapsus cardiovasculaire. Une augmentation de FiO2 et/ou la reprise du traitement par le monoxyde d'azote inhalé doivent alors être envisagées.
- Du dioxyde d'azote (NO2) se forme rapidement dans les mélanges gazeux contenant du monoxyde d'azote et de l'oxygène (O2) et peut ainsi provoquer une réaction inflammatoire et des lésions dans les voies respiratoires. Des données chez l'animal suggèrent une sensibilité accrue des voies respiratoires à l'infection lors de l'exposition à de faibles taux de NO2.
- Possibilité d'augmentation du temps de saignement par inhibition de l'agrégation plaquettaire.
Grossesse :
La toxicité au cours de la gestation n'a pas été étudiée chez l'animal. Le retentissement de l'administration de Kinox chez la femme enceinte n'est pas connu.
Dans la mesure du possible, il est préférable d'éviter l'exposition au monoxyde d'azote durant la grossesse.
Allaitement :
Le passage dans le lait n'est pas connu.
La toxicité au cours de la gestation n'a pas été étudiée chez l'animal. Le retentissement de l'administration de Kinox chez la femme enceinte n'est pas connu.
Dans la mesure du possible, il est préférable d'éviter l'exposition au monoxyde d'azote durant la grossesse.
Allaitement :
Le passage dans le lait n'est pas connu.
- En présence d'oxygène, le monoxyde d'azote est rapidement oxydé pour former des dérivés nitrés supérieurs d'oxydation toxiques pour l'épithélium bronchique et la membrane alvéolocapillaire. Le dioxyde d'azote (NO2) est le principal composé formé. La vitesse d'oxydation est proportionnelle à la concentration initiale de monoxyde d'azote et d'oxygène dans l'air inhalé, ainsi qu'à la durée de contact entre NO et O2. Sa concentration reste inférieure à 0,5 ppm lors de l'administration par voie inhalée de monoxyde d'azote inhalé à des doses inférieures à 20 ppm et si les modalités visant à diminuer le temps de contact de l'oxygène et du monoxyde d'azote sont respectées. Si la concentration de NO2 excède 1 ppm, la dose de monoxyde d'azote devra être réduite. Voir posologie et mode d'administration pour les recommandations concernant la surveillance de NO2.
- Aucune étude conventionnelle d'interaction médicamenteuse n'a été réalisée et, sur la base des données disponibles, une interaction cliniquement significative avec d'autres médicaments utilisés pour le traitement de l'insuffisance respiratoire ne peut être exclue. Il est possible que les produits donneurs de monoxyde d'azote, tels que le nitroprussiate de sodium et la nitroglycérine, potentialisent le risque de développer une méthémoglobinémie. Des résultats expérimentaux suggèrent que le monoxyde d'azote, ainsi que le dioxyde d'azote, peuvent réagir chimiquement avec le surfactant et/ou les protéines du surfactant.
- Le risque de formation de méthémoglobine est augmenté lors de l'administration concomitante de monoxyde d'azote avec des médicaments méthémoglobinisants (ex. : nitrates alkylés et sulfamides). Les produits susceptibles d'entraîner une augmentation des taux de méthémoglobine doivent donc être utilisés avec prudence au cours d'un traitement par le monoxyde d'azote inhalé.
- Expérimentalement, il a été mis en évidence une possible synergie entre les effets anti-agrégants plaquettaires de Kinox et la prostacycline.
- Aucune étude conventionnelle d'interaction médicamenteuse n'a été réalisée et, sur la base des données disponibles, une interaction cliniquement significative avec d'autres médicaments utilisés pour le traitement de l'insuffisance respiratoire ne peut être exclue. Il est possible que les produits donneurs de monoxyde d'azote, tels que le nitroprussiate de sodium et la nitroglycérine, potentialisent le risque de développer une méthémoglobinémie. Des résultats expérimentaux suggèrent que le monoxyde d'azote, ainsi que le dioxyde d'azote, peuvent réagir chimiquement avec le surfactant et/ou les protéines du surfactant.
- Le risque de formation de méthémoglobine est augmenté lors de l'administration concomitante de monoxyde d'azote avec des médicaments méthémoglobinisants (ex. : nitrates alkylés et sulfamides). Les produits susceptibles d'entraîner une augmentation des taux de méthémoglobine doivent donc être utilisés avec prudence au cours d'un traitement par le monoxyde d'azote inhalé.
- Expérimentalement, il a été mis en évidence une possible synergie entre les effets anti-agrégants plaquettaires de Kinox et la prostacycline.
Posologie :
La posologie est déterminée par l'état clinique du patient. Le principe de la plus faible dose efficace doit rester la règle afin de limiter les effets toxiques liés à l'administration du monoxyde d'azote. La dose maximale recommandée est de 20 ppm.
- Utilisation en réanimation néonatale :
. La prescription de monoxyde d'azote en néonatologie doit être supervisée par un médecin ayant l'expérience des soins intensifs chez les nouveau-nés.
. Pour une action optimale du monoxyde d'azote par voie inhalée, il convient de s'assurer de l'optimisation du recrutement alvéolaire (réglage pressions/volume courant, utilisation de surfactant, ventilation haute fréquence et ventilation avec pression positive en fin d'expiration).
. La dose initiale recommandée de Kinox est de 20 ppm. Cette dose sera diminuée par paliers successifs pour atteindre 5 ppm dès que possible dans les 4 à 24 heures suivant le début du traitement si l'oxygénation artérielle reste satisfaisante. La dose sera maintenue à 5 ppm jusqu'à ce que la FiO2 (fraction d'oxygène dans l'air inspiré) nécessaire pour assurer une oxygénation artérielle satisfaisante soit inférieure à 0,60.
. La durée du traitement dans cette situation est variable, mais dans la plupart des cas elle n'excède pas quatre jours. Une épreuve de sevrage doit être envisagée dès qu'elle paraît raisonnable. Si le sevrage est impossible après 4 jours de traitement des investigations complémentaires à la recherche d'une pathologie intercurrente devront être envisagées.
. Sevrage : l'administration de Kinox ne doit pas être interrompue brutalement en raison du risque d'effet rebond (voir mises en garde et précautions d'emploi). Chez le nouveau-né, la dose sera diminuée progressivement de 1 ppm par intervalle de 30 minutes à une heure. Lorsqu'une oxygénation satisfaisante peut être maintenue avec la faible dose de 1 ppm, la FiO2 sera augmentée de 10%, et l'administration du monoxyde d'azote pourra être interrompue. Si l'oxygénation artérielle se dégrade de plus de 20%, le monoxyde d'azote sera alors ré-administré à la dose de 5 ppm et une nouvelle tentative de sevrage ne sera ré-envisagée qu'après 12 à 24 heures.
- Utilisation en période péri-opératoire en traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire au cours de la chirurgie cardiothoracique :
La dose initiale recommandée est de 20 ppm et sera ensuite adaptée en fonction de l'état clinique du patient.
En raison du risque d'effet rebond l'administration de Kinox ne devra pas être interrompue brutalement.
- Utilisation au cours des explorations fonctionnelles de l'hypertension artérielle pulmonaire :
5 à 10 ppm pendant 5 à 10 minutes. L'effet maximal sur les résistances vasculaires pulmonaires est obtenu dès la dose de 10 ppm.
Mode d'administration :
Le monoxyde d'azote est administré par ventilation après dilution dans un mélange air/oxygène.
L'administration intratrachéale directe doit être proscrite du fait du risque de lésions locales au contact de la muqueuse.
- Mode d'administration chez les patients en ventilation assistée :
. Le système d'administration du monoxyde d'azote doit permettre l'inhalation d'une concentration stable de monoxyde d'azote, quel que soit le respirateur utilisé. De plus, il convient de s'assurer d'un temps de contact minimum entre le monoxyde d'azote et l'oxygène dans le circuit inspiratoire afin de limiter le risque de formation de dérivés d'oxydation toxiques dans le gaz inspiré (voir mises en garde et précautions d'emploi).
. Avec les ventilateurs à débit continu (conventionnels ou à haute fréquence oscillatoire) qui sont préconisés en néonatologie, Kinox pourra être administré avec un débit continu au niveau de la branche inspiratoire ou sur la pièce en Y. et dans tous les cas le plus près possible du patient et en aval de l'humidificateur. Le débit continu du ventilateur devra être supérieur ou égal à 10 litres/minutes pour limiter la formation de dérivés toxiques.
. Avec les ventilateurs à débit discontinu, le système d'administration du NO devra prévoir la survenue des pics de concentration du monoxyde d'azote. L'administration séquentielle synchronisée à la phase inspiratoire est recommandée afin d'éviter les pics de concentrations de monoxyde d'azote et un effet bolus induit par l'administration continu de monoxyde d'azote.
. A titre indicatif :
lors d'une administration continue de Kinox, quelque soit le mode de fonctionnement du ventilateur utilisé, la posologie délivrée au patient peut être approchée en adaptant le débit de Kinox de la façon suivante : pour un patient ayant une ventilation minute donnée (Vmin) le débit de gaz (y) à la sortie de la bouteille de Kinox 450 ppm mole/mole qui permet d'obtenir une concentration x de NO peut être calculée à l'aide de l'équation suivante :
y = (Vmin.x) / 450.
- Mode d'administration dans le cadre des explorations fonctionnelles de l'hypertension artérielle pulmonaire :
Un mélange air/oxygène sera administré à un débit de l'ordre de 10 litres/min. Dans un circuit inspiratoire comportant un ballon de 5 litres faisant office de chambre de mélange, l'arrivée de Kinox dans le circuit inspiratoire sera réalisé en amont de la chambre de mélange, le patient respirant au travers d'un masque relié au circuit par une pièce en T. Un analyseur d'oxygène sera relié au circuit inspiratoire en aval du ballon. A chaque augmentation de la concentration de NO dans le circuit inspiratoire, la fraction d'oxygène délivrée par le mélangeur sera augmentée de façon à maintenir une fraction d'oxygène constante dans l'air inspiré. Ce mode d'administration permet d'assurer un temps de contact entre Kinox et l'oxygène de 5 secondes.
Le débit de Kinox à la sortie de la bouteille devra être ajusté à l'aide d'un manodétendeur limité à 1,5 litre/minute et muni d'un débitmètre de précision.
Contrôle du traitement :
Du dioxyde d'azote (NO2) se forme rapidement dans les mélanges gazeux contenant du monoxyde d'azote et de l'oxygène (O2), ce qui peut provoquer une réaction inflammatoire et des lésions des voies respiratoires.
Les concentrations inspirées de monoxyde d'azote et de dioxyde d'azote devront être mesurées dans le circuit inspiratoire à proximité du patient à l'aide d'un équipement agréé (dispositif médical marqué CE) dès l'instauration du traitement, après chaque changement de dose, chaque réglage du ventilateur et au moins toutes les 12 heures. La concentration de NO2 dans l'air inspiré devra rester aussi basse que possible. Si la concentration en NO2 dépasse 0,5 ppm, la dose de monoxyde d'azote et/ou la FiO2 devront être réduits autant que possible, après avoir éliminé un éventuel dysfonctionnement du système d'administration.
Kinox étant administré après le respirateur, la surveillance de la FiO2 réellement délivrée au patient sera assurée par une mesure en aval de la zone d'administration de Kinox avant la sonde d'intubation.
Pour la sécurité du patient ; des seuils d'alerte doivent être réglés : monoxyde d'azote +/- 2 ppm de la dose prescrite, NO2 : 1 ppm et FiO2 : +/- 0,05.
Avec les ventilateurs volumétriques à débit discontinu, la surveillance de la spirométrie permet de détecter une augmentation importante du débit de Kinox si il apparaît une différence entre le volume insufflé et le volume expiré.
Lors de l'administration au masque dans le cadre de l'exploration de l'hypertension artérielle pulmonaire, les mesures dans le gaz inspiratoire seront réalisées en aval du ballon de mélange.
La pression dans la bouteille de Kinox doit être affichée afin de prévoir le remplacement rapide d'une bouteille vide pour parer à une interruption brutale du traitement ; des bouteilles de rechange doivent être tenues à disposition à proximité.
Limite d'exposition du personnel soignant :
Conformément à la législation du travail dans la plupart des pays, la valeur limite d'exposition (valeur moyenne d'exposition) du personnel sur les lieux de travail est fixée à 25 ppm pendant 8 heures (30 mg/m3) pour le monoxyde d'azote et de 2-3 ppm (4-6 mg/m3) pour le dioxyde d'azote (NO2). Il conviendra de mesurer régulièrement la teneur atmosphérique en monoxyde d'azote sur les lieux d'utilisation.
La posologie est déterminée par l'état clinique du patient. Le principe de la plus faible dose efficace doit rester la règle afin de limiter les effets toxiques liés à l'administration du monoxyde d'azote. La dose maximale recommandée est de 20 ppm.
- Utilisation en réanimation néonatale :
. La prescription de monoxyde d'azote en néonatologie doit être supervisée par un médecin ayant l'expérience des soins intensifs chez les nouveau-nés.
. Pour une action optimale du monoxyde d'azote par voie inhalée, il convient de s'assurer de l'optimisation du recrutement alvéolaire (réglage pressions/volume courant, utilisation de surfactant, ventilation haute fréquence et ventilation avec pression positive en fin d'expiration).
. La dose initiale recommandée de Kinox est de 20 ppm. Cette dose sera diminuée par paliers successifs pour atteindre 5 ppm dès que possible dans les 4 à 24 heures suivant le début du traitement si l'oxygénation artérielle reste satisfaisante. La dose sera maintenue à 5 ppm jusqu'à ce que la FiO2 (fraction d'oxygène dans l'air inspiré) nécessaire pour assurer une oxygénation artérielle satisfaisante soit inférieure à 0,60.
. La durée du traitement dans cette situation est variable, mais dans la plupart des cas elle n'excède pas quatre jours. Une épreuve de sevrage doit être envisagée dès qu'elle paraît raisonnable. Si le sevrage est impossible après 4 jours de traitement des investigations complémentaires à la recherche d'une pathologie intercurrente devront être envisagées.
. Sevrage : l'administration de Kinox ne doit pas être interrompue brutalement en raison du risque d'effet rebond (voir mises en garde et précautions d'emploi). Chez le nouveau-né, la dose sera diminuée progressivement de 1 ppm par intervalle de 30 minutes à une heure. Lorsqu'une oxygénation satisfaisante peut être maintenue avec la faible dose de 1 ppm, la FiO2 sera augmentée de 10%, et l'administration du monoxyde d'azote pourra être interrompue. Si l'oxygénation artérielle se dégrade de plus de 20%, le monoxyde d'azote sera alors ré-administré à la dose de 5 ppm et une nouvelle tentative de sevrage ne sera ré-envisagée qu'après 12 à 24 heures.
- Utilisation en période péri-opératoire en traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire au cours de la chirurgie cardiothoracique :
La dose initiale recommandée est de 20 ppm et sera ensuite adaptée en fonction de l'état clinique du patient.
En raison du risque d'effet rebond l'administration de Kinox ne devra pas être interrompue brutalement.
- Utilisation au cours des explorations fonctionnelles de l'hypertension artérielle pulmonaire :
5 à 10 ppm pendant 5 à 10 minutes. L'effet maximal sur les résistances vasculaires pulmonaires est obtenu dès la dose de 10 ppm.
Mode d'administration :
Le monoxyde d'azote est administré par ventilation après dilution dans un mélange air/oxygène.
L'administration intratrachéale directe doit être proscrite du fait du risque de lésions locales au contact de la muqueuse.
- Mode d'administration chez les patients en ventilation assistée :
. Le système d'administration du monoxyde d'azote doit permettre l'inhalation d'une concentration stable de monoxyde d'azote, quel que soit le respirateur utilisé. De plus, il convient de s'assurer d'un temps de contact minimum entre le monoxyde d'azote et l'oxygène dans le circuit inspiratoire afin de limiter le risque de formation de dérivés d'oxydation toxiques dans le gaz inspiré (voir mises en garde et précautions d'emploi).
. Avec les ventilateurs à débit continu (conventionnels ou à haute fréquence oscillatoire) qui sont préconisés en néonatologie, Kinox pourra être administré avec un débit continu au niveau de la branche inspiratoire ou sur la pièce en Y. et dans tous les cas le plus près possible du patient et en aval de l'humidificateur. Le débit continu du ventilateur devra être supérieur ou égal à 10 litres/minutes pour limiter la formation de dérivés toxiques.
. Avec les ventilateurs à débit discontinu, le système d'administration du NO devra prévoir la survenue des pics de concentration du monoxyde d'azote. L'administration séquentielle synchronisée à la phase inspiratoire est recommandée afin d'éviter les pics de concentrations de monoxyde d'azote et un effet bolus induit par l'administration continu de monoxyde d'azote.
. A titre indicatif :
lors d'une administration continue de Kinox, quelque soit le mode de fonctionnement du ventilateur utilisé, la posologie délivrée au patient peut être approchée en adaptant le débit de Kinox de la façon suivante : pour un patient ayant une ventilation minute donnée (Vmin) le débit de gaz (y) à la sortie de la bouteille de Kinox 450 ppm mole/mole qui permet d'obtenir une concentration x de NO peut être calculée à l'aide de l'équation suivante :
y = (Vmin.x) / 450.
- Mode d'administration dans le cadre des explorations fonctionnelles de l'hypertension artérielle pulmonaire :
Un mélange air/oxygène sera administré à un débit de l'ordre de 10 litres/min. Dans un circuit inspiratoire comportant un ballon de 5 litres faisant office de chambre de mélange, l'arrivée de Kinox dans le circuit inspiratoire sera réalisé en amont de la chambre de mélange, le patient respirant au travers d'un masque relié au circuit par une pièce en T. Un analyseur d'oxygène sera relié au circuit inspiratoire en aval du ballon. A chaque augmentation de la concentration de NO dans le circuit inspiratoire, la fraction d'oxygène délivrée par le mélangeur sera augmentée de façon à maintenir une fraction d'oxygène constante dans l'air inspiré. Ce mode d'administration permet d'assurer un temps de contact entre Kinox et l'oxygène de 5 secondes.
Le débit de Kinox à la sortie de la bouteille devra être ajusté à l'aide d'un manodétendeur limité à 1,5 litre/minute et muni d'un débitmètre de précision.
Contrôle du traitement :
Du dioxyde d'azote (NO2) se forme rapidement dans les mélanges gazeux contenant du monoxyde d'azote et de l'oxygène (O2), ce qui peut provoquer une réaction inflammatoire et des lésions des voies respiratoires.
Les concentrations inspirées de monoxyde d'azote et de dioxyde d'azote devront être mesurées dans le circuit inspiratoire à proximité du patient à l'aide d'un équipement agréé (dispositif médical marqué CE) dès l'instauration du traitement, après chaque changement de dose, chaque réglage du ventilateur et au moins toutes les 12 heures. La concentration de NO2 dans l'air inspiré devra rester aussi basse que possible. Si la concentration en NO2 dépasse 0,5 ppm, la dose de monoxyde d'azote et/ou la FiO2 devront être réduits autant que possible, après avoir éliminé un éventuel dysfonctionnement du système d'administration.
Kinox étant administré après le respirateur, la surveillance de la FiO2 réellement délivrée au patient sera assurée par une mesure en aval de la zone d'administration de Kinox avant la sonde d'intubation.
Pour la sécurité du patient ; des seuils d'alerte doivent être réglés : monoxyde d'azote +/- 2 ppm de la dose prescrite, NO2 : 1 ppm et FiO2 : +/- 0,05.
Avec les ventilateurs volumétriques à débit discontinu, la surveillance de la spirométrie permet de détecter une augmentation importante du débit de Kinox si il apparaît une différence entre le volume insufflé et le volume expiré.
Lors de l'administration au masque dans le cadre de l'exploration de l'hypertension artérielle pulmonaire, les mesures dans le gaz inspiratoire seront réalisées en aval du ballon de mélange.
La pression dans la bouteille de Kinox doit être affichée afin de prévoir le remplacement rapide d'une bouteille vide pour parer à une interruption brutale du traitement ; des bouteilles de rechange doivent être tenues à disposition à proximité.
Limite d'exposition du personnel soignant :
Conformément à la législation du travail dans la plupart des pays, la valeur limite d'exposition (valeur moyenne d'exposition) du personnel sur les lieux de travail est fixée à 25 ppm pendant 8 heures (30 mg/m3) pour le monoxyde d'azote et de 2-3 ppm (4-6 mg/m3) pour le dioxyde d'azote (NO2). Il conviendra de mesurer régulièrement la teneur atmosphérique en monoxyde d'azote sur les lieux d'utilisation.
Durée de conservation :
3 ans à une température comprise entre - 10°C et + 50°C.
Précautions particulières de conservation :
La réalisation de circuit d'adduction de monoxyde d'azote à l'aide d'installation centralisée avec centrales de bouteilles, de canalisations fixes et prises au lit du patient est interdite.
- Stockage dans le service de pharmacie :
Les bouteilles devront être stockées dans un local aéré, propre, réservé au stockage des gaz à usage médical et fermant à clef. A l'intérieur de ce local, un lieu distinct, type panier grillagé fermant à clef, sera réservé au stockage des bouteilles de monoxyde d'azote.
Elles devront être protégées des risques de chocs et de chute, des matières comburantes et/ou combustibles, de l'humidité et conservées à des températures comprises entre - 10 et + 50°C.
- Stockage dans le service utilisateur :
La bouteille, stockée dans la chambre du patient pendant la durée du traitement, sera retournée au service de pharmacie dès l'arrêt du traitement.
La bouteille sera installée dans un emplacement aménagé avec du matériel approprié (type râtelier avec chaînes de fixation) pour la maintenir en position verticale. La bouteille devra être protégée des risques de chocs et de chute, des sources de chaleur ou d'ignition, des matières comburantes et/ou combustibles et de l'humidité.
- Transport des bouteilles :
Les bouteilles devront être transportées à l'aide de matériel approprié (type chariot muni de chaînes, de barrières ou d'anneaux) pour les protéger des risques de chocs et de chute.
Lors du transfert inter ou intra hospitalier des malades traités par le monoxyde d'azote, les bouteilles devront être arrimées fixement de manière à les maintenir en position verticale et à éviter le risque de chute. Une attention toute particulière devra également être portée à la fixation du manomètre afin d'éviter les risques de ruptures accidentelles.
3 ans à une température comprise entre - 10°C et + 50°C.
Précautions particulières de conservation :
La réalisation de circuit d'adduction de monoxyde d'azote à l'aide d'installation centralisée avec centrales de bouteilles, de canalisations fixes et prises au lit du patient est interdite.
- Stockage dans le service de pharmacie :
Les bouteilles devront être stockées dans un local aéré, propre, réservé au stockage des gaz à usage médical et fermant à clef. A l'intérieur de ce local, un lieu distinct, type panier grillagé fermant à clef, sera réservé au stockage des bouteilles de monoxyde d'azote.
Elles devront être protégées des risques de chocs et de chute, des matières comburantes et/ou combustibles, de l'humidité et conservées à des températures comprises entre - 10 et + 50°C.
- Stockage dans le service utilisateur :
La bouteille, stockée dans la chambre du patient pendant la durée du traitement, sera retournée au service de pharmacie dès l'arrêt du traitement.
La bouteille sera installée dans un emplacement aménagé avec du matériel approprié (type râtelier avec chaînes de fixation) pour la maintenir en position verticale. La bouteille devra être protégée des risques de chocs et de chute, des sources de chaleur ou d'ignition, des matières comburantes et/ou combustibles et de l'humidité.
- Transport des bouteilles :
Les bouteilles devront être transportées à l'aide de matériel approprié (type chariot muni de chaînes, de barrières ou d'anneaux) pour les protéger des risques de chocs et de chute.
Lors du transfert inter ou intra hospitalier des malades traités par le monoxyde d'azote, les bouteilles devront être arrimées fixement de manière à les maintenir en position verticale et à éviter le risque de chute. Une attention toute particulière devra également être portée à la fixation du manomètre afin d'éviter les risques de ruptures accidentelles.
Utiliser des manodétendeurs-débitmètre en acier inoxydable et des canalisations en polytétrafluoroéthylène (PTFE).
Le surdosage en Kinox entraîne des augmentations des taux de méthémoglobine et de NO2. Une concentration élevée de NO2 peut provoquer des lésions pulmonaires aiguës et des cas d'oedème pulmonaire ont été décrits après l'administration de concentrations élevées de monoxyde d'azote par voie inhalée.
- Conduite à tenir en cas de surdosage accidentel du patient :
. traitement symptomatique des troubles respiratoires,
. en cas de persistance d'une méthémoglobinémie malgré la réduction ou l'interruption du traitement, l'injection intraveineuse de vitamine C ou de bleu de méthylène ou une transfusion sanguine seront envisagées en fonction de l'état clinique.
- Conduite à tenir en cas d'inhalation massive à la suite de fuites intempestives :
. surveillance médicale pendant au moins 24 heures,
. en cas de troubles respiratoires, traitement symptomatique,
. en cas de méthémoglobinémie, traitement spécifique (bleu de méthylène).
- Conduite à tenir en cas de surdosage accidentel du patient :
. traitement symptomatique des troubles respiratoires,
. en cas de persistance d'une méthémoglobinémie malgré la réduction ou l'interruption du traitement, l'injection intraveineuse de vitamine C ou de bleu de méthylène ou une transfusion sanguine seront envisagées en fonction de l'état clinique.
- Conduite à tenir en cas d'inhalation massive à la suite de fuites intempestives :
. surveillance médicale pendant au moins 24 heures,
. en cas de troubles respiratoires, traitement symptomatique,
. en cas de méthémoglobinémie, traitement spécifique (bleu de méthylène).
Classe pharmacothérapeutique : AUTRES MEDICAMENTS DU SYSTEME RESPIRATOIRE.
Code ATC : R07AX.
- Le monoxyde d'azote est un composé produit par de nombreuses cellules de l'organisme. Il induit la relaxation des muscles lisses vasculaires entraînant une vasodilatation en se liant au fer héminique de la guanylate-cyclase cytosolique, en activant la guanylate-cyclase et en augmentant les concentrations intracellulaires de guanosine 3', 5'-monophosphate cyclique. Une augmentation du GMPc intraplaquettaire peut être responsable d'une inhibition de l'agrégation plaquettaire.
- Administré par voie inhalée, le monoxyde d'azote exerce une action sélective sur la circulation artérielle pulmonaire du fait de sa durée de vie très courte liée à sa rapide inactivation par l'hémoglobine circulante au voisinage de son point de diffusion à travers la barrière alvéolocapillaire.
- Kinox a pour effet une diminution des résistances vasculaires pulmonaires et ne peut être efficace qu'en présence d'une vasoconstriction préalable dans la zone ventilée du poumon. Il améliore l'oxygénation artérielle en induisant une redistribution du débit sanguin pulmonaire des zones non ventilées du poumon présentant un rapport ventilation/perfusion (V/Q) faible dans les zones ventilées et diminuant en conséquence l'effet shunt. L'effet du monoxyde d'azote est dépendant du recrutement alvéolaire.
- Le bénéfice de l'administration par voie inhalée de monoxyde d'azote chez les nouveau-nés à terme et les prématurés proche du terme (> = 34 semaines d'âge gestationnel) présentant une détresse respiratoire hypoxémiante a été démontré au cours des essais randomisés contrôlés. Chez les nouveau-nés prématurés d'âge gestationnel inférieur à 34 semaines, si l'administration de monoxyde d'azote améliore de façon transitoire l'oxygénation artérielle, les résultats des essais randomisés n'ont pas démontré d'autres bénéfices de l'administration de monoxyde d'azote peut être du fait des complications propres à la prématurité.
- Le monoxyde d'azote délivré dans la sonde d'intubation chez des patients placés sous ventilation artificielle pour un syndrome de détresse respiratoire aiguë peut entraîner une amélioration transitoire de la pression partielle en oxygène du sang artériel (24 heures en moyenne) et une diminution de l'hypertension artérielle pulmonaire par un effet vasodilatateur pulmonaire sélectif. Ces effets sont observés dans les minutes suivant l'administration du produit pour des concentrations dans le gaz inspiré généralement entre 5 et 20 ppm. Ces effets à court terme ne permettent cependant pas de conclure à un effet bénéfique de l'administration de NO sur le pronostic de cette pathologie.
Code ATC : R07AX.
- Le monoxyde d'azote est un composé produit par de nombreuses cellules de l'organisme. Il induit la relaxation des muscles lisses vasculaires entraînant une vasodilatation en se liant au fer héminique de la guanylate-cyclase cytosolique, en activant la guanylate-cyclase et en augmentant les concentrations intracellulaires de guanosine 3', 5'-monophosphate cyclique. Une augmentation du GMPc intraplaquettaire peut être responsable d'une inhibition de l'agrégation plaquettaire.
- Administré par voie inhalée, le monoxyde d'azote exerce une action sélective sur la circulation artérielle pulmonaire du fait de sa durée de vie très courte liée à sa rapide inactivation par l'hémoglobine circulante au voisinage de son point de diffusion à travers la barrière alvéolocapillaire.
- Kinox a pour effet une diminution des résistances vasculaires pulmonaires et ne peut être efficace qu'en présence d'une vasoconstriction préalable dans la zone ventilée du poumon. Il améliore l'oxygénation artérielle en induisant une redistribution du débit sanguin pulmonaire des zones non ventilées du poumon présentant un rapport ventilation/perfusion (V/Q) faible dans les zones ventilées et diminuant en conséquence l'effet shunt. L'effet du monoxyde d'azote est dépendant du recrutement alvéolaire.
- Le bénéfice de l'administration par voie inhalée de monoxyde d'azote chez les nouveau-nés à terme et les prématurés proche du terme (> = 34 semaines d'âge gestationnel) présentant une détresse respiratoire hypoxémiante a été démontré au cours des essais randomisés contrôlés. Chez les nouveau-nés prématurés d'âge gestationnel inférieur à 34 semaines, si l'administration de monoxyde d'azote améliore de façon transitoire l'oxygénation artérielle, les résultats des essais randomisés n'ont pas démontré d'autres bénéfices de l'administration de monoxyde d'azote peut être du fait des complications propres à la prématurité.
- Le monoxyde d'azote délivré dans la sonde d'intubation chez des patients placés sous ventilation artificielle pour un syndrome de détresse respiratoire aiguë peut entraîner une amélioration transitoire de la pression partielle en oxygène du sang artériel (24 heures en moyenne) et une diminution de l'hypertension artérielle pulmonaire par un effet vasodilatateur pulmonaire sélectif. Ces effets sont observés dans les minutes suivant l'administration du produit pour des concentrations dans le gaz inspiré généralement entre 5 et 20 ppm. Ces effets à court terme ne permettent cependant pas de conclure à un effet bénéfique de l'administration de NO sur le pronostic de cette pathologie.
- La pharmacocinétique du monoxyde d'azote a été étudiée chez des sujets adultes. Administré par voie inhalée, le monoxyde d'azote diffuse par voie systémique. La plus grande partie franchit la barrière alvéolocapillaire et se combine à l'hémoglobine dont la saturation en oxygène se situe entre 60% et 100%. A cette saturation en oxygène, le monoxyde d'azote se fixe principalement à l'oxyhémoglobine qui se transforme en méthémoglobine et en nitrates. Lorsque la saturation en oxygène est faible, le monoxyde d'azote peut se fixer à la désoxyhémoglobine pour former un composé intermédiaire, la nitrosylhémoglobine, qui se dégrade en oxydes d'azote et en méthémoglobine au contact de l'oxygène. Au sein de l'appareil respiratoire, le monoxyde d'azote peut réagir avec l'oxygène et l'eau pour former du dioxyde d'azote et des nitrites, lesquels réagissent avec l'oxyhémoglobine pour produire de la méthémoglobine et des nitrates. Ainsi, les principaux métabolites du monoxyde d'azote retrouvés dans la circulation systémique sont la méthémoglobine et les nitrates.
- Les nitrates sont éliminés en majorité par voie urinaire et la méthémoglobine est métabolisée en plusieurs heures en hémoglobine par les réductases endogènes. Les nitrates excrétés dans l'urine, représentent plus de 70% de la dose de monoxyde d'azote inhalée.
- Les nitrates sont éliminés en majorité par voie urinaire et la méthémoglobine est métabolisée en plusieurs heures en hémoglobine par les réductases endogènes. Les nitrates excrétés dans l'urine, représentent plus de 70% de la dose de monoxyde d'azote inhalée.
Sans objet.
- L'inhalation de 1000 ppm pendant 30 minutes et de 320 ppm pendant 8 heures a entraîné une mortalité de 50% respectivement chez le rat et la souris.
- L'inhalation de 10 ppm 2 heures par jour, 5 jours sur 7, pendant 5 à 30 semaines, est responsable de l'apparition de lésions d'emphysème chez la souris. L'exposition sans interruption pendant 14 jours à une atmosphère contenant 5 ppm de monoxyde d'azote a entraîné l'apparition de vacuoles dans les cellules endothéliales pulmonaires accompagnées d'un amincissement de la membrane alvéolocapillaire chez le lapin.
- De même, l'exposition de façon continuelle à une atmosphère contenant 1 ppm de monoxyde d'azote pendant 6 mois a entraîné des modifications histologiques à type d'hyperplasie épithéliale bronchique chez la souris.
- Des données recueillies chez le lapin ont mis en évidence un doublement du temps de saignement après inhalation de monoxyde d'azote.
- Les effets du monoxyde d'azote sur les fonctions de reproduction n'ont pas été évalués chez l'animal.
Différentes études du potentiel mutagène du monoxyde d'azote ont été menées et un effet mutagène a été retrouvé. Cette toxicité est liée en partie au peroxinitrite et à la désamination oxydative de l'acide désoxyribonucléique causée par le monoxyde d'azote sur la cellule cible. Ainsi les mutations des cellules lymphoblastoïdes humaines, et des cellules de Hamster ont été notées par plusieurs auteurs, et ce pour de faibles concentrations (< 30 ppm) et/ou pendant une durée d'exposition ne dépassant pas les 30 minutes. Les composés secondaires N-nitroso à fort pouvoir mutagène formés après administration de monoxyde d'azote ne sont à l'heure actuelle pas tous connus.
- Aucune étude de cancérogenèse n'a été menée.
- L'inhalation de 10 ppm 2 heures par jour, 5 jours sur 7, pendant 5 à 30 semaines, est responsable de l'apparition de lésions d'emphysème chez la souris. L'exposition sans interruption pendant 14 jours à une atmosphère contenant 5 ppm de monoxyde d'azote a entraîné l'apparition de vacuoles dans les cellules endothéliales pulmonaires accompagnées d'un amincissement de la membrane alvéolocapillaire chez le lapin.
- De même, l'exposition de façon continuelle à une atmosphère contenant 1 ppm de monoxyde d'azote pendant 6 mois a entraîné des modifications histologiques à type d'hyperplasie épithéliale bronchique chez la souris.
- Des données recueillies chez le lapin ont mis en évidence un doublement du temps de saignement après inhalation de monoxyde d'azote.
- Les effets du monoxyde d'azote sur les fonctions de reproduction n'ont pas été évalués chez l'animal.
Différentes études du potentiel mutagène du monoxyde d'azote ont été menées et un effet mutagène a été retrouvé. Cette toxicité est liée en partie au peroxinitrite et à la désamination oxydative de l'acide désoxyribonucléique causée par le monoxyde d'azote sur la cellule cible. Ainsi les mutations des cellules lymphoblastoïdes humaines, et des cellules de Hamster ont été notées par plusieurs auteurs, et ce pour de faibles concentrations (< 30 ppm) et/ou pendant une durée d'exposition ne dépassant pas les 30 minutes. Les composés secondaires N-nitroso à fort pouvoir mutagène formés après administration de monoxyde d'azote ne sont à l'heure actuelle pas tous connus.
- Aucune étude de cancérogenèse n'a été menée.
- Pour éviter tout incident, respecter impérativement les consignes suivantes :
. vérifier le bon état du matériel avant utilisation,
. arrimer fixement les bouteilles au moyen de chaînes, crochets, dans le râtelier prévu à cet effet afin d'éviter toute chute intempestive,
. ne pas utiliser quand la pression dans la bouteille est inférieure à 10 bar,
. ne jamais ouvrir brutalement le robinet,
. ne pas manipuler une bouteille dont le robinet n'est pas protégé par un chapeau ou une enveloppe protectrice,
. utiliser un raccord spécifique de type C : raccord mâle diamètre 21,7 mm, pas 1,814 à droite, conforme à la norme NFE 29-650, et un manodétendeur pouvant admettre une pression au moins égale à 1,5 fois la pression maximale de service (200 bar) de la bouteille,
. à chaque nouvelle utilisation purger à 3 reprises le manodétendeur-débitmètre par le mélange monoxyde d'azote-azote,
. ne pas tenter de réparer un robinet défectueux,
. ne pas serrer à la pince le manodétendeur-débitmètre sous peine de risque d'écrasement du joint,
. évacuer les gaz expirés à l'extérieur (en évitant les lieux où ils pourraient s'accumuler). Il conviendra, avant toute utilisation, de s'assurer de la possibilité d'une ventilation suffisante de l'unité de soins pour l'évacuation des gaz en cas d'accident ou de fuites intempestives,
. le monoxyde d'azote étant incolore et inodore, la présence d'un système permettant de détecter sa présence dans l'air ambiant est préconisé dans tous les lieux d'utilisation et de stockage.
Limite du taux d'exposition du personnel (voir section posologie et mode d'administration).
- Instruction pour l'élimination de la bouteille :
Une fois la bouteille vide, ne pas la jeter, les bouteilles vides seront collectées par le fournisseur.
. vérifier le bon état du matériel avant utilisation,
. arrimer fixement les bouteilles au moyen de chaînes, crochets, dans le râtelier prévu à cet effet afin d'éviter toute chute intempestive,
. ne pas utiliser quand la pression dans la bouteille est inférieure à 10 bar,
. ne jamais ouvrir brutalement le robinet,
. ne pas manipuler une bouteille dont le robinet n'est pas protégé par un chapeau ou une enveloppe protectrice,
. utiliser un raccord spécifique de type C : raccord mâle diamètre 21,7 mm, pas 1,814 à droite, conforme à la norme NFE 29-650, et un manodétendeur pouvant admettre une pression au moins égale à 1,5 fois la pression maximale de service (200 bar) de la bouteille,
. à chaque nouvelle utilisation purger à 3 reprises le manodétendeur-débitmètre par le mélange monoxyde d'azote-azote,
. ne pas tenter de réparer un robinet défectueux,
. ne pas serrer à la pince le manodétendeur-débitmètre sous peine de risque d'écrasement du joint,
. évacuer les gaz expirés à l'extérieur (en évitant les lieux où ils pourraient s'accumuler). Il conviendra, avant toute utilisation, de s'assurer de la possibilité d'une ventilation suffisante de l'unité de soins pour l'évacuation des gaz en cas d'accident ou de fuites intempestives,
. le monoxyde d'azote étant incolore et inodore, la présence d'un système permettant de détecter sa présence dans l'air ambiant est préconisé dans tous les lieux d'utilisation et de stockage.
Limite du taux d'exposition du personnel (voir section posologie et mode d'administration).
- Instruction pour l'élimination de la bouteille :
Une fois la bouteille vide, ne pas la jeter, les bouteilles vides seront collectées par le fournisseur.
Liste I.
Réservé à l'usage hospitalier.
Réservé à l'usage hospitalier.
Gaz incolore et inodore.
Bouteille de 20 L en acier (corps peint en noir, ogive peinte en noir avec des bandes horizontales et verticales vertes, mention "gaz à usage médical"), munie d'un robinet en acier inoxydable avec raccord de sortie spécifique.